Abstract

Setiap fasilitas kesehatan wajib menyelenggarakan rekam medis. Hal ini bertujuan untuk tercapainya tertib administrasi dan pendokumentasian pelayanan yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan kepada pasien. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Rekaman yang rinci bermanfaat membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan dan penentuan diagnosis pasien.Permasalahan yang ditemui di lapangan adalah rekam medis sering kali tidak terisi dengan lengkap menyebabkan tujuan dan kegunaan rekam medis tidak terpenuhi, dan tidak tercapainya tertib administrasi.Penulisan karya tulis ilmiah ini menggunakan bentuk deskripsi analisis kelengkapan rekam medis dengan menggambarkan kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat jalan yang meliputi empat komponen yaitu review identifikasi, review pelaporan, review pencatatan dan review autentifikasi.Hasil penelitian ini diperoleh kelengkapan pengisian review identifikasi rekam medis rawat jalan di Puskesmas Suruh adalah sebesar 100%. Review Pelaporan dengan kelengkapan pengisian sebesar 96%. Review Pencatatan dengan kelengkapan pengisian sebesar 71%. Review Autentifikasi dengan kelengkapan pengisian sebesar 23%.Pengisian kelengkapan rekam medis rawat jalan di Puskesmas Suruh yang mencapai kelengkapan tertinggi adalah review identifikasi sebesar 100% sedang yang terendah atau masih sangat kurang kelengkapannya adalah review autentifikasi yang hanya sebesar 23%. Hasil persentase IMR adalah sebesar 67% atau sudah cukup baik. Sedangkan persentase DMR atau rekam medis yang masih jauh dari lengkap adalah sebesar 33%.